OJK Terbitkan Aturan Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan, Perkuat Tata Kelola dan Perlindungan Konsumen

Jakarta, — Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025). Regulasi ini menjadi langkah strategis dalam memperkuat ekosistem industri asuransi kesehatan, meningkatkan tata kelola, dan memberikan perlindungan yang lebih kuat kepada konsumen di tengah tren inflasi medis global yang terus meningkat.

SEOJK 7/2025 mengatur lebih lanjut penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan oleh perusahaan asuransi dan asuransi syariah, dengan menekankan penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai. Aturan ini hanya berlaku bagi produk asuransi kesehatan komersial dan tidak mencakup skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan.

"OJK mendorong terciptanya efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang. Inflasi medis yang lebih tinggi dari inflasi umum menjadi tantangan yang harus diantisipasi bersama," ujar Plt. Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK, M. Ismail Riyadi.

Pokok Substansi SEOJK 7/2025

Beberapa poin penting dalam SEOJK 7/2025 antara lain:

1. Skema Co-Payment (Pembagian Risiko)

   • Pemegang polis, tertanggung, atau peserta wajib menanggung paling sedikit 10% dari total klaim, dengan batas maksimum:
     • Rp300.000 untuk klaim rawat jalan.
     • Rp3.000.000 untuk klaim rawat inap.
   • Skema ini bertujuan mendorong pemanfaatan layanan medis yang lebih bijak dan mengendalikan kenaikan premi agar tetap terjangkau.

2. Coordination of Benefit (Koordinasi Manfaat)

   • Memungkinkan koordinasi pembiayaan jika layanan kesehatan juga ditanggung JKN oleh BPJS Kesehatan.

3. Penguatan SDM dan Infrastruktur

   • Perusahaan asuransi wajib memiliki tenaga ahli medis (dokter), membentuk Medical Advisory Board, dan mengembangkan sistem informasi digital untuk pertukaran data dengan fasilitas kesehatan.
   • Analisis efektivitas layanan medis dilakukan melalui Utilization Review secara berkala.

Langkah-langkah ini diharapkan mendorong perusahaan asuransi untuk lebih aktif memberikan masukan kepada fasilitas kesehatan, sekaligus meningkatkan kualitas layanan yang diberikan kepada peserta.

Masa Transisi

SEOJK 7/2025 merupakan aturan pelaksanaan dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024 yang merupakan perubahan atas POJK Nomor 69/POJK.05/2016. Regulasi ini mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026.

Produk asuransi kesehatan yang masih aktif saat aturan ini ditetapkan tetap berlaku hingga masa pertanggungan berakhir. Namun, untuk produk yang dapat diperpanjang otomatis dan telah mendapat persetujuan atau dilaporkan ke OJK sebelum aturan ini berlaku, penyesuaian wajib dilakukan paling lambat 31 Desember 2026.

Komitmen Pengawasan

OJK memastikan akan terus melakukan pengawasan dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan SEOJK ini agar implementasinya berjalan efektif dan memberikan manfaat optimal bagi seluruh pemangku kepentingan, khususnya pemegang polis, tertanggung, dan peserta.

---

Informasi lebih lanjut:
Plt. Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK
M. Ismail Riyadi
Telp. (021) 29600000
Email: humas@ojk.go.id

Publisher.,(sabirin)